В частности, имеет значение фаза III при многомоментном дуоденальном зондировании (латентный период пузырного рефлекса) – от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи (пузырный рефлекс). В нормальных условиях количество выделившийся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3–5 мл и продолжается 3–4 мин, т. е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного протока. Эту порцию обозначают как порцию А.
Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой темно-желтого (оливкового) цвета желчи. Эта так называемая порция В с билирубиновым индексом 300–400 единиц, относительной плотностью 1016–1034 начинает течь со скоростью 2–3 мл/мин, затем медленнее. У здоровых людей за 30–40 мин выделяется 30–60 мл желчи этой порции – «рефлекс», причем, как правило, во время рефлекса не наблюдается резких колебаний интенсивности окраски или количества выделяемой желчи. В ряде случаев выявляется порция ВС – вялое и позднее сокращение желчного пузыря (отекание одновременно с более светлой желчью порции С тонкой струйки темной пузырной желчи по стене стеклянной трубочки, укрепленной в конце дуоденального зонда). В пробирке эти порции смешиваются и только при микроскопическом обнаружении элементов желчного пузыря можно заподозрить позднее, добавочное его сокращение.
Фаза V (порция С) – выделение через зонд после окончания пузырного рефлекса (а при его отсутствии сразу после введения раздражителя) вновь светлой желчи из печеночных протоков. Желчь порции С янтарно-желтого цвета (обычно немного светлее, чем порция А) с билирубиновым индексом около 100 единиц, относительной плотностью 1007–1010, вытекает с такой же скоростью, как и содержимое порции А. Ее собирают по частям с 5—10-минутным интервалами в течение примерно 30 мин. Медленное (8—20 капель в минуту) и с паузами отделение желчи С может зависеть от нарушения экскреторной функции гепатоцитов.
Пузырную желчь подвергают микроскопическому и бактериологическому исследованиям. Цвет обусловлен наличием желчных пигментов. Наиболее концентрированной и интенсивно окрашенной является порция В.
Относительная плотность измеряется ареометром (урометром) Она равняется в порции А – 1,007—1,015; в порции В – 1,016—1,034; в порции С – 1,007—1,010 и увеличивается при застойных явлениях в желчном пузыре и желчных протоках. Все порции здорового человека прозрачны. Помутнение чаще всего связано с наличием слизи, клеточных элементов, микроорганизмов.
Химическое исследование желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина и желчных кислот, вычисление холато-холестеринового индекса (х/х) и др. По соотношению концентрации билирубина в порциях С и В судят о конценрационной способности желчного пузыря (с учетом возможности снижения ее в порции В при разведении желчи воспалительным экссудатом). В норме в порции В содержится 3,4–6,8 ммоль/л (200–400 мг/%), а в порции С – 0,17—0,34 ммоль/л (10–20 мг/%) билирубина. Количественное определение холестерина в желчи проводится методом, основанным на цветной реакции Либермана и Бурхарда. В норме согласно И. А. Скуя в порции А концентрация холестерина составляет 1,3–2,8 ммоль/л (50—110 мг/%), холатов – 17,4– 52,0 ммоль/л (670—2000 мг/%); в порции В концентрация холестерина – 5,2—15,6 ммоль/л (200–600 мг/%), холатов – 57,2—184,6 ммоль/л (2200–7100 мг/%); в порции С содержание холестерина 1,1–3,1 ммоль/л (45—120 мг/%), холатов – 13,0—57,2 ммоль/л (500—2200 мг/ %).
Из приведенных нормативов видны большие физиологические колебания состава желчи. Н. А. Скуя предлагает считать гиперхолестеринохолией концентрацию холестерина выше 6,5 ммоль/л (250 мг/%) в одной или нескольких печеночных (порции А и С) фракциях, а гипохолестеринохолией – концентрацию холестерина менее 2–2,6 ммоль/л (80—100 мг/%) во всех печеночных фракциях.
Особое практическое значение имеет холато-холестериновый коэффициент (х/х). У здоровых лиц он обычно выше 10. Снижение х/х коэффициента (< 10) является индикатором наклонности к камнеобразованию в желчевыводящей системе. При оценке х/х коэффициента необходимо сопоставлять с данными микроскопического анализа (обнаружения скоплений кристаллов холестерина, аморфных масс билирубината кальция, микролитов).
При микроскопии обнаруживаются клеточные элементы, кристаллические образования, паразиты.
Из микроскопических осадочных элементов желчи клиническое значение имеют микролиты, кристаллы холестерина, желчные кислоты, билирубинат кальция и жирные кислоты.
Сочетание некоторых из них образует «песок», хорошо видимый под микроскопом, или «замазку» – макроскопически заметный осадок желчи.
У больных с поражением желчевыводящей системы выпадение кристаллов холестерина наблюдается часто. Нахождение их большого количества не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидной стабильности желчи.
Билирубинат кальция – бурые, желтые или темно-коричневые глыбки пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у здоровых людей. Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и каплях) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи.
Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения.
Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью можно расценивать как показатель дисхолии.
Жирные кислоты – кристаллы в виде нежных длинных игл или коротких игл (мыла), часто сгруппированных в пучки. Жирные кислоты отщепляются от лецитина желчи под действием фермента лецитиназы, активность которой повышается в присутствии дезоксихолевого натрия, а также бактерий. Поэтому обнаружение кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи (при исключении попадания жирных кислот с содержимым из желудка) может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.
Микролиты (микроскопические камни) – темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина. Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции ВС (необходимо просматривать большое количество препаратов).
«Песок» – скопление всех осадочных элементов желчи в хлопья слизи.
Клиническое значение исследования дуоденального содержимого.
В фазе IV может обнаружиться стойкое отсутствие пузырного рефлекса, что возможно при частичном или полностью нефункционирующем желчном пузыре (закупорка пузырного и общего желчного протока камнем, сдавление опухолью, сморщивание желчного пузыря, его атония, воспалительное набухание слизистой оболочки пузырного протока и др.). Изменение количества порции В и характера пузырного рефлюкса отмечаются при дискинезии желчных путей: увеличение объема пузырной желчи и замедленное (прерывистое) опорожнение пузыря свойственно гипомоторной дискинезии, быстрое, но не полное опорожнение – гипермоторной дискинезии. Увеличение интенсивности окраски характерно для гемолиза (при этом усилен цвет и порций А. С); темная с зеленоватым оттенком (от присутствия биливердина) желчь может быть обусловлена застоем (одновременно повышается вязкость желчи) и воспалением (обнаруживаются хлопья слизи с присутствием в них больших вакуолизированных эпителиальных клеток), желчного пузыря. Слабая (почти белая) окраска порции В объясняется разрушением желчных пигментов и образованием их лейкосоединений (при хроническом калькулезном холецистине и закупорке желчного пузыря).
Медленное (8—20 капель в минуту) и с паузами отделение желчи С может зависеть от нарушения экскреторной функции гепатоцитов (при ее недостаточности отмечается плохая секреция всех трех порций), изменений коллоидальных свойств желчи, свойственных желчно-каменной болезни, о чем свидетельствует биохимическое и микроскопическое (обнаружение кристаллов холестерина, глыбок билирубината кальция, микролитов) исследование желчи, нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков. Известно, что холестерин в норме благодаря желчным кислотам и фосфолипидам сохраняется в растворенном состоянии в виде макромолекулярных агрегатов, так называемых смешанных мицелл. Если количество желчных кислот и фофолипидов снижается ниже критического уровня, создаются условия для выпадения холестерина в осадок. Темп суточной секреции желчных кислот у больных в первой стадии желчнокаменной болезни снижен. В ряде случаев образование литогенной желчи может быть связано с усиленной секрецией холестерина.